감사원 전경

일부 병원에서 성형수술을 '비염 치료'로, 피부미용 시술을 도수치료로 속인 것으로 의심되는 의료행위를 하고 실손보험만 청구하는 등 민간 보험서비스 관리가 부실한 것으로 나타났습니다. 

감사원은 오늘(14일) 이 같은 내용이 담긴 '건강·실손·자동차보험 등 보험서비스 이용실태' 감사 결과를 발표했습니다.

통상 진료가 이뤄진 뒤 의료기관은 국민건강보험공단에 공단 부담금을, 환자는 보험사에 급여 본인부담금을 청구합니다. 공단과 보험사는 청구서류에 적힌 진료 내용과 상병코드 등을 보고 보험금 지급 여부를 심사합니다.

하지만 지난 2018년부터 2022년까지 5년간 환자가 실손보험 2조 3714억 원을 청구했지만, 의료기관이 건강보험을 청구하지 않은 사례 730만 건이 감사에서 발견됐습니다.

이에 감사원이 실손보험 청구 건 대비 건강보험을 청구하지 않은 비율이 높은 의료기관 7071곳 중 1123곳을 표본 분석한 결과 보험사기로 의심되는 유형이 확인됐습니다.

성형외과 22곳은 콧대를 높이는 비밸브재건술을 한 뒤 '비염 치료' 명목으로 실손보험금 68억 원만 청구했습니다. 피부미용 시술을 도수치료 명목으로 청구하거나 항암치료를 하지 않았는데 고가의 치료나 주사요법을 받았다고 청구한 사례도 나왔습니다.

감사원 관계자는 "진료기록을 입력하면 공단으로 넘어가는데 의료기관에서 하지 않았다"며 "각각 사례를 살핀 전문의들도 정상 진료로 보기 어렵고, 보험사기 의혹이 있다고 자문했다"고 설명했습니다.

또 실손보험에 가입할 때 암이나 당뇨와 같은 10대 병력을 숨겼거나 약관상 보상할 수 없는 정신질환이나 비만 등을 다른 병명으로 변경해 청구하는 등 5183만 건에 실손보험금 10.6조 원이 지급된 것으로 파악됐습니다.

이런 관리 부실에 더해 실손보험 가입자가 비가입자보다 의료서비스를 더 이용하면서 연간 최소 12.9조 원의 추가 의료비가 발생하고, 이 중 건강보험에 최소 3.8조 원의 부담을 전가하는 것으로 분석됐습니다.

특히 2022년에 물리치료, 백내장 등 상위 9개 비급여 항목에서 연간 3.5조 원의 진료비용이 추가로 발생했는데, 이중 건강보험이 7210억 원을 추가 부담했습니다.

감사원 관계자는 "실손보험 가입자가 비가입자와 같은 수준의 의료서비스를 이용했다면 연간 3.8조~10.9조 원의 건강보험 추가 지출이 발생하지 않았을 것"이라고 해석했습니다.

정성원 기자jungsw@ichannela.com